保险公司：医保不赔的我们也不赔？

保险公司“耍赖”已经成为常态，本文就“非医保不赔”的违法性谈谈看法。

一、   扣除“非医保用药”违背公平原则

投保人以及受害人都无法清楚的了解医保用药的范围，而用药属于医院的专业行为，受害人不具有选择用药的期待可能性，亦无能力对所用药是否属于非医保用药作出辨别。从日常生活的经验来看，不管是用药还是检查，受害人基本上只能遵从医生的安排和建议，要求伤者鉴别或拒绝非医保用药或检查不符合常理。从民法公平原则角度出发，应当在三者险限额内不予考虑医保用药与非医保用药之别，应给予受害人全额赔偿。

二、   保险合同中该条款属于格式条款、应当尊从格式条款的解释规则

保险合同中“根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，其中“国家基本医疗保险标准”存在不同理解，并不当然理解为“非医保用药不赔”。由于保险条款属于格式条款，所以应当作出对提供格式条款方保险公司不利的理解。

另外，根据《保险法》第十七条规定，免责条款在当事人之间是否有约束力应根据保险公司是否履行了明确说明义务进行区分。如果保险公司不能举证证明其履行了明确说明义务，上述格式条款不生效，对保险合同当事人不产生约束力，保险公司应当对非医保用药承担赔偿责任。

三、   保险公司应当对其主张提供证据

一般来讲，保险公司不能提供其已经向投保人或者被保险人出示该保险条款，不能提供证明其已经履行了明确的提示和说明义务，不能提交不赔付项目以及不属于赔偿范围的证明材料，不能提交国家基本医疗保险的标准，也未能解释何谓“国家基本医疗保险的标准”及出处，亦未提供超过国家基本医疗保险外用药的可替代药品及价格。根据“谁主张，谁举证”之规定，上诉人应当承担举证不利的后果。

四、   保险条款争议，不得损及受害人权益

根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 第十六条 同时投保机动车第三者责任强制保险和第三者责任商业保险的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。受害人并非保险合同主体，保险公司的责任由法律直接规定。保险公司和投保人关于保险条款的争议不得损及受害人的合法求偿权。法律规定对于超出商业三者险范围内的损失应当由侵权人赔偿。